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医保按病种付费新规出台 明确分组方案调整机制
明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。
8月15日，据国家医保局消息，国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，为不断完善政策设计，推进改革走深走实，近日国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》。
《办法》的基本架构共八章三十九条，对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，突出了三个方面的规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平。《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。
分组方案是按病种付费改革的重要技术支撑，关系医保支付的科学性和合理性，定点医疗机构非常关心，《办法》专章对病种分组方案的制定和调整相关程序进行了详细说明，以期稳定地方医保部门、医疗机构对分组优化的预期。
一是明确国家医保局是分组方案制定和调整的主体。2019年启动按病种付费改革试点开始，国家医保局就制定了全国统一的病种付费技术规范，印发了国家版本的DRG分组方案和DIP病种库，要求DRG付费地区的核心分组要与国家版保持一致，DIP付费地区的病种分组规则与国家保持一致，目的就是实现全国层面技术标准统一规范，地区之间病种可比较可分析。同时，地方可对DRG细分组等进行本地化，也兼顾了地方实际。
二是明确分组方案的基本框架。《办法》从政策层面对分组框架进行明确，其中DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括了核心病种和综合病种，其中核心病种是主要付费单元，病例数在临界值以下的再次进行收敛形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。
三是明确制定和调整分组方案的程序。客观发生的历史费用数据和医疗机构反映的意见建议是分组方案调整的重要支撑。国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集数据，形成病种分组基础数据，同时建立意见收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的意见建议，及时将有参考价值的吸收到新版分组中，使分组结果更加贴近临床实际。
四是明确了调整内容和周期。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。原则上分组方案每两年调整一次。
