“百万意外险”官司判了！保险公司终审被判赔150万元

投保人购买最高赔付150万元的意外险后不幸遇害，一审法院判某保险公司赔偿35万余元，家属不服判决提起上诉。近日，北京金融法院作出终审认定。

案件还原：

“最高赔付150万元！” 齐某被网络平台的宣传吸引，连续3年为自己投保百万意外险，每月仅花十几元。在第三年保险期间，齐某因感情纠纷遇害。随后，其母查某向某保险公司申请理赔。

保险公司辩称，齐某在遇害过程中存在挑衅及互殴行为，不属于意外险的赔偿范围。即便法院认为其应当承担保险责任，亦应当按照特别约定条款3中约定的“以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次”条款认定应当承担的保险责任金额。

一审法院认定：该案属于意外险赔偿范围，保险公司负有赔偿责任。根据特别约定条款3中，被保险人年收入低于15万元时，最高理赔金额为年收入的10倍。由于齐某是牧民，收入不稳定，一审法院审查并结合齐某的年收入水平情况后，酌定保险公司赔付保险金351280元。

争议焦点 1：“同行业续保”≠“自动续期”

法院经审理查明，齐某投保的是同行业续保产品，根据平台规则，该款产品逐年更换承保保险公司。齐某在平台投保前两年的承保主体均为其他公司，第三年才更换为当事方某保险公司。虽然续保产品仍用的是原来的保险条款，但承保主体却发生了变化。

续期是指保险合同在原有条款和条件下自动延长保险期限的行为。续保则意味着重签合同。

续保合同并不宜认定为原保险合同的继续，而是独立的新合同，因为续保合同具有新的合同编号、新的保险期间，同行业续保产品更是更换了承保的保险人。所以，虽然前后保险条款、保费数额未发生变化，保险期间也都是延续无停顿的，但当事人之间形成的合意内容已经发生实质性变更。

据了解，同行业续保在互联网平台投保中较为常见，多适用于短期、灵活的保险产品，如百万医疗险、车险以及短期意外险等。

争议焦点 2：是否尽到说明义务

保险公司称，保险人已经通过弹窗勾选的方式进行提示告知，且本案系续保产品，保险条款内容与前一致，投保人应当知晓相应免责条款内容。

查某表示，因齐某投保的是续保产品，系平台直接扣费，合同就成立了，投保过程中保险公司并没有强制阅读相关条款。

那么，保险人是否尽到说明义务呢？

北京金融法院认为，保险人的提示义务是法定义务，属于先合同义务。投保人是否为续保用户，是否已知悉保险条款，是否已理解免责事由，都不是保险人履行提示义务的前置条件。另一方面，同行业续保合同并非旧合同的延续，系基于新的投保行为而签署保险合同，保险公司的核保责任、投保人如实告知、保险公司免责提示告知均应以新单投保标准执行。因此，保险公司主张投保人系续保用户，其应当知晓并理解保险条款的内容，故保险人无需履行提示说明义务的说法缺乏依据。

北京金融法院指出，特别约定条款系在被保险人方面设定承保条件，进而减轻保险公司的赔付责任，实质为格式免责条款，保险公司应承担提示说明义务。现有证据不足以证明保险公司在续保时针对特别约定条款进行过提示告知，因此该条款不生效。

北京金融法院终审认定：某保险公司未对该特别约定条款尽说明义务，约定不生效，应向齐某法定受益人查某赔付150万元。

法官提醒：投保人在互联网平台上投保短期、灵活的保险产品，切莫“一投了事”，续保时还是要重点关注新保单的内容，包括新的承保公司、新的保险期限、免责条款等相关内容，并慎重作出续保选择。

保险公司应注意，在同行业续保的情况下，即便新保险合同与前者内容一致，亦应当按照新单的标准执行核保、履行提示告知等保险人相关义务，否则应承担相应的法律后果。